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国民健康保険の給付について

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年2月1日更新

国民健康保険の各種給付を受けるためには、申請が必要です。

  1. 給付の請求ができる期間について
  2. 高額療養費について
  3. 国民健康保険限度額適用認定証について
  4. 出産育児一時金
  5. 出産育児一時金直接支払制度
  6. 葬祭費
  7. 療養費の支給(医療費を全額支払った場合)
  8. 妊産婦10割給付(保険診療分)
  9. こども(中学生まで)において自己負担分を支払った場合
  10. 70歳以上の方で、誤って3割の自己負担をした場合
  11. 資格証明書を提示して受診したとき
  12. 高額介護合算療養費
  13. 交通事故などで病院にかかる場合
  14. 75歳到達月の自己負担限度額の特例について

1.給付の請求ができる期間について

給付の事由が生じた時から2年を経過すると請求出来なくなってしまいますので、お早めの申請をお願いいたします。

申請してから口座振り込みまでの期間は、葬祭費と出産育児一時金については、1ヶ月程度かかります。これ以外の申請については、国保連合会で申請書等の審査が必要となりますので、3ヶ月程度の期間がかかります。

国保税に滞納がある方については、申請時に納税相談が必要です。

2.高額療養費について

1ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給される制度です。

申請するにあたっての注意点

  • 月ごとに申請します。(診療の期間(入院等)が2ヶ月にわたる場合、申請書は2枚提出することになります。)
    医療機関等に医療費を支払った月日ではなく、診療を受けた月日で計算します。
    月をまたいだ入院の場合、それぞれの月ごとに分けて申請していただきます。
  • 保険診療分のみが対象となります。
    入院時の食事代は、対象になりません。
    保険対象外の支払分は計算に含めません。
    (例)差額ベッド代、診断書の費用(文書料)、病衣や雑品代、光熱費など

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 領収書
  • 印鑑
  • 世帯主名義の振込先通帳(世帯主が通帳をもっていないときは家族の方の通帳)
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

(A)70歳未満の世帯の場合

自己負担限度額

区分自己負担限度額
3回目まで4回目以降(注1)

基準総所得額(注2)
901万円超

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%

140,100円
基準総所得額
600万円超~
901万円以下

167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%

93,000円
基準総所得額
210万円超~
600万円以下
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%44,400円

基準総所得額
210万円以下

57,600円44,400円
非課税世帯35,400円24,600円

 (注1)過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額
 (注2)基準総所得額=前年の総所得額等-基礎控除(330,000円)

所得による区分

基準総所得額
901万円超

 住民税課税世帯で、基準総所得額が901万円を超える世帯、または、世帯の中に未申告者がいる世帯
基準総所得額
600万円超~
901万円以下
 住民税課税世帯で、基準総所得額が600万円を超え、901万円以下の世帯
基準総所得額
210万円超~
600万円以下
 住民税課税世帯で、基準総所得額が210万円を超え、600万円以下の世帯

基準総所得額
210万円以下

 住民税課税世帯で、基準総所得額が210万円以下の世帯
非課税世帯 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯

世帯合算

 同月内に被保険者それぞれが複数の医療機関にかかった場合や、同じ医療機関でも入院と外来があった場合は、各個別に分けたそれぞれの医療費が21,000円以上であれば合算することができます。

 院外処方による薬局分は、処方箋を出した医療機関の外来分と合計して計算します。

計算方法

  1. 世帯の中で2人以上医療機関にかかった時は、かかった人ごとに分ける。
  2. 同じ人の診療で2箇所以上の医療機関にかかった時は、医療機関ごとに分ける。
  3. 同じ人の同じ医療機関で入院と外来がある時は、入院と外来に分ける。
  4. 同じ人の同じ医療機関の外来で、歯科とその他の診療科を分ける。
  5. 総合病院の外来は診療科ごとに分ける。
  6. 21,000円以上のものの合計が1か月の自己負担限度額を超えていれば、高額療養費の支給対象となります。

(B)70歳以上の方だけの世帯の場合(後期高齢者は除く)

自己負担限度額

区分

自己負担限度額

外来のみ(個人単位で計算)外来+入院(世帯単位で計算)
現役並み世帯44,400円80,100円+{(医療費総額-267,000円)×1%}
 (4回目以降 44,400円)
一般世帯
及び未申告者
12,000円44,400円
低所得 II 8,000円24,600円
低所得者 I 8,000円15,000円

所得による区分

現役並み世帯 同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者のうち、住民税課税所得が145万円以上の方がいる世帯の方
一般世帯
及び未申告者
 住民税課税対象者のいる世帯で、現役並み所得者世帯に該当しない世帯の方
低所得者 II 世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税で、低所得者1に該当しない世帯の方
低所得者 I 公的年金収入が80万円以下で、世帯主及び国保加入者全員の各所得金額が0円になる世帯の方

世帯合算

 同月内に70歳以上(後期高齢者医療制度の被保険者は除く)の方が複数の医療機関にかかった場合は、金額に関わらず全て合算することができます。

 ただし、合計額が自己負担限度額を超えなければ、高額療養費は支給されません。

計算方法

  1. 外来分の合計について個人単位の自己負担限度額を適用し、支給額を出します。
  2. 1で計算した外来のうち自己負担となっている分と入院分を合計し、世帯単位の自己負担限度額を適用し、支給額を出します。
  3. 1と2で支給額がある場合、その合計が高額療養費支給額です。 

(C)70歳未満の方と70歳以上の方がいる世帯の場合

計算方法

  1. 70歳未満の方と70歳以上の方に分けます。
  2. 70歳以上の方の外来(個人単位)について、(B)の表を用いて自己負担限度額を差し引きます。
  3. 70歳以上の方の外来のうち自己負担となっている分+入院(世帯単位)について、(B)の表を用いて自己負担限度額を差し引きます。
  4. 70歳未満の方の自己負担分を合わせて、(A)の表を用いて自己負担限度額を差し引きます。
  5. 2+3+4が高額療養費支給額となります。

※70歳未満の方と70歳以上の方がいる世帯の高額療養費の計算方法は非常に複雑ですので、該当すると思われる領収書等を全てお持ちいただき、申請またはお問い合わせください。

3.国民健康保険限度額適用認定証について

国民健康保険被保険者の方が医療機関に入院される際、保険証と一緒に医療機関に提示することにより、1ヶ月の窓口負担が自己負担限度額までとなる認定証です。

なお、住民税非課税世帯に属する被保険者の方は、医療費の限度額適用に加え、入院時の食事代が減額となる「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けられます。

◎70歳未満の方
基準総所得額(注1)が901万円を超える世帯に属する方
基準総所得額が600万円を超え、901万円以下の世帯に属する方
基準総所得額が210万円を超え、600万円以下の世帯に属する方
基準総所得額が210万円以下の世帯に属する方
住民税非課税世帯に属する方

 (注1)基準総所得額=前年の総所得額等-基礎控除(330,000円)

◎70歳以上の方(高齢受給者証をお持ちの方)

2 70歳以上74歳までの国民健康保険被保険者で同一世帯の世帯主及び全ての国保被保険者が住民税非課税である場合
1 70歳以上74歳までの国民健康保険被保険者で同一世帯の世帯主及び全ての国保被保険者が住民税非課税であり、さらに、それぞれの総所得が(年金の所得は控除額を80万円として計算)0円の場合

※70歳以上の方で住民税課税世帯に属する方へは限度額適用認定証は交付されません。

入院時の食事代の減額については、「国民健康保険の概要」をご覧ください。

※ただし、国民健康保険税に滞納のある方は、原則として限度額適用認定を受けられません。

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 印鑑
  • 対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書
  • 住民税非課税世帯の方ですでに限度額認定証(70歳未満のC及び70歳以上の2)の交付を受けており、認定日から入院日数が91日以上になったことにより「長期認定」を受けようとする方は、入院日数がわかる書類(領収証または入院期間証明書)及び発行済みの限度額認定証

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

※受付後、認定証を交付いたしますので、必ず医療機関にご提示ください。

4.出産育児一時金

国民健康保険に加入している方が出産した場合に、分娩者が属する世帯の世帯主に対して、出産した子供1人につき支給するものです。(死産の場合でも死産胎児1胎につき支給されます。)

妊娠4か月(12週、85日)以上の出産であれば、正常・異常分娩、早産、死産、流産の別は問いませんので忘れずに申請して下さい。

出生届と同時に申請していただくようになります。(5.出産育児一時金直接支払制度も事前にご覧下さい)

支給金額 :420,000円 (平成21年1
0月1日~平成27年3月31日)
 ※出産日の翌日から2年が経過すると支払われません。

【申請に必要なもの】

  • 出生の有無が分かるもの(母子健康手帳など)
  • 領収書又は請求書(産科医療補償制度加入医療機関等で出産した場合は、制度対象分娩であることを証明するスタンプが押されたものが必要です。)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主、出産者及び出生者の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

「産科医療補償制度」とはお母さんや赤ちゃんに万が一の事があったときに備える補償制度です。 

※出産育児一時金の支給を受けるまでの間、当該出産育児一時金の支給に係る出産に要する費用を支払うための資金を貸付ける出産費資金貸付事業もありますのでお問い合わせ下さい。

※同一の妊娠について、他保険からこれに相当する給付を受けることができる場合は、葛尾村国民健康保険からは支給されません。

勤務先の健康保険に加入している方は、勤務先で手続きをして下さい。以前に社会保険等の「本人」として1年以上加入しており、退職後(社会保険の資格喪失後)6か月以内に出産した方は、社会保険等から出産育児一時金が支給されます(この場合、葛尾村国民健康保険からは支給されません)。  

5.出産育児一時金直接支払制度

  出産育児一時金直接支払制度は、葛尾村国民健康保険が出産育児一時金として支給する42万円を限度に、被保険者の出産費用を直接医療機関等へ支払う制度です。

 出産育児一時金は、通常、出産後の申請により出産する方が属する世帯の世帯主に対して支給されるものですが、この制度を利用すると、申請者は42万円を超えた金額のみを医療機関等へ支払うことになります。
 医療機関等からの請求額が42万円に満たない場合は、その差額分を葛尾村健康保険課に申請してください。
 なお、日本国内の医療機関等で出産した場合が対象です。

 出産費用を一時医療機関に支払い、後日葛尾村国民健康保険から給付されることを希望する場合は、出産後に役場窓口に申請してください。(4.出産育児一時金をご覧下さい)

(産科医療補償制度加入医療機関等で出産した場合は、領収書に制度対象分娩であることを証明するスタンプが押されたものが必要です。)

【実施期間】

平成21年10月1日以降、平成27年3月31日までの出産に適用されます。
 ※出産日の翌日から2年が経過すると支払われません。

【制度を利用できる人】

葛尾村国民健康保険の被保険者

【手続き】

  1. 出産を予定する医療機関等へ出産育児一時金直接支払制度の利用希望を伝える。
  2. 各医療機関等が指定する合意書等により、医療機関等との間で直接支払制度の合意を行う。(合意時期等については、各医療機関等へお尋ねください。)
  3. 医療機関に葛尾村国民健康保険の被保険者証(保険証)を提示する。

【申請の際に必要なもの】

 保険証・その他必要なものは出産予定の医療機関にお問い合わせ下さい。

※同一の妊娠について、他保険からこれに相当する給付を受けることができる場合は、葛尾村国民健康保険からは支給されません。

勤務先の健康保険に加入している人は、勤務先で手続きをして下さい。以前に社会保険等の「本人」として1年以上加入しており、退職後(社会保険の資格喪失後)6か月以内に出産した方は、社会保険等から出産育児一時金が支給されます(この場合、葛尾村国民健康保険からは支給されません)。

6.葬祭費

葛尾村の国民健康保険に加入していた人が死亡したときに、その人の葬儀を行った人(通常は喪主)に対して葬祭費が支給されますので、すみやかに申請して下さい。

支給金額:50,000円

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 受け取る方(喪主等)の印鑑
  • 受け取る方(喪主等)の名義の振込先通帳
  • 死亡者及び葬祭執行者の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

7.療養費の支給(医療費を全額支払った場合)

次のような場合は、いったん医療費(代金)を全額医療機関に支払い、申請することによって、保険が使えなかったことがやむを得ないと認められた場合には、保険適用分のうち自己負担分を除いた額が払い戻されます。

急病など、緊急その他やむを得ない理由で、医療機関に保険証を提示できなかったとき

 【申請に必要なもの】

  • 診療報酬明細書(レセプト)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

他保険から葛尾村国保にさかのぼって加入し、他保険に医療費を返納してきたとき

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

コルセットなどの治療用補装具を作ったとき

 【申請に必要なもの】

  • 療養費支給申請書(「医師の意見欄」に医師の意見が記載されたもの、診断書・医書でも可)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

医師が必要と認めた整体、はり、きゅう、あんま、マッサージの施術を受けたとき

【申請に必要なもの】

  • 柔道整復施術療養費支給申請書(整体用)または国民健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう用、あんま・マッサージ用)
  • 医師の同意書(はり・きゅう用、あんま・マッサージの場合)
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

8.妊産婦10割給付(保険診療分)

国保に加入している妊婦が、妊娠高血圧症候群、妊娠時出血、胎児及び付属物の異常、または異常分娩(帝王切開を含む)にかかる療養の給付を受けた場合、医療機関に自己負担分を一度支払った後、申請により払い戻されます。

対象

妊娠16週となる日の属する月から分娩日の属する月までの診療

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

9.こども(中学生まで)において自己負担分を支払った場合

葛尾村国保の場合、こども(中学生まで)の医療費は無料(全額、葛尾村国保で負担)です。しかし、県外の医療機関において、一部負担金を支払った場合には、申請により払い戻されます。

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

10.70歳以上の方で、誤って3割の自己負担をした場合

70歳以上75歳未満の国保被保険者の方のうち、現役並み所得者の方の負担割合は3割ですが、所得更正等により、さかのぼって負担割合が3割から2割(平成22年3月31日までは1割)に変更になることがあります。その方がすでに医療機関等で診療を受け、3割負担をされている場合、申請により差額が払い戻されます。

【申請に必要なもの】

  • 保険証
  • 高齢受給者証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

11.資格証明書を提示して受診したとき

資格証明書を交付された方が医療機関で受診するときは、あらかじめ役場窓口で受診の申し出をして、必要書類に記入した後に、医療機関で医療費全額を支払うことになります。支払い後、国保に申請することにより、7割(こども(高校生まで)は10割、70歳以上の方は8割(誕生日が昭和19年4月1日までの方は9割、昭和19年4月2日以降の方は8割)又は7割)分の払い戻しを受けられます。(事前に納税相談をするか、申請の際に納税相談をしていただきます。)

【申請に必要なもの】

  • 資格証明書(保険証が交付されているときは保険証)
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
  • 世帯主及び対象者全員の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の身分証明書

※申請者が同一世帯以外の場合は委任状が必要になります。

12.高額介護合算療養費

同じ世帯に介護保険受給者がいる場合で、1年間(毎年8月~翌年7月)にかかった医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額の合計額が著しく高額になった場合には、負担を軽減するため、高額介護合算療養費の自己負担限度額(世帯構成や所得状況等によって異なります)を超えた額を支給します。

※申請方法や申請時期につきましては、対象となる方に通知いたします。

13.交通事故などで病院にかかる場合

交通事故(自損を含む)、傷害事件、他人の飼い犬・飼い猫にかまれたなど、第三者の行為によって受けた傷病によってかかった医療費については、原則として第三者(加害者)が医療費の全額を負担すべきものです。

しかし、第三者との交渉が滞る場合や、医療費が高額になる場合などは、届出により国民健康保険を使って診療を受けることができます。

このときの費用は、葛尾村国保が一時立て替えて支払い、治療終了後に葛尾村国保から第三者(加害者)に対し損害賠償請求を行います。

国民健康保険で治療を受ける場合は、必ず事前に「第三者の行為による被害届」を提出してください。

窓口で、事故の種別や概要(相手方、警察署への届出の有無、過失の程度、ケガの程度)などをお聞きします。

(重要)第三者行為によるけが等の場合は、すぐに役場にご連絡下さい。

14.75歳到達月の自己負担限度額の特例について

国保加入者が75歳になり、後期高齢者医療制度の被保険者になった場合、75歳の誕生月における医療費については、これまで国保と後期高齢者医療保険それぞれの自己負担限度額を適用していましたが、平成21年1月診療分より、国保から後期高齢者医療保険へ移行した月の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。

ただし、75歳の誕生日が月の初日の場合は適用になりません。

また、社会保険等から後期高齢者医療保険に移行した方の被扶養者で、国保に移行した方についても、特例の対象になります。

※申請方法や申請時期につきましては、対象となる方に通知いたします。